Creëer je eigen rapport


Over ons
Hoofdstuk 1: Anticiperen om beter te beschermen
Hoofdstuk 2: Vergunnen en controleren
Hoofdstuk 3: Het beheer van onvoorziene gebeurtenissen
Hoofdstuk 4: Blik op de toekomst
Hoofdstuk 5: De interne werking van het FANC
Hoofdstuk 6: Jaarrekeningen 2016
Glossarium
 

HOOFDSTUK 3: HET BEHEER VAN ONVOORZIENE GEBEURTENISSEN

Ondanks de preventie- en controleacties van het FANC kunnen er toch onverwachte afwijkingen opduiken. Daarom ontwikkelt het FANC, in overleg met zijn stakeholders, preventief adequate procedures om een snelle melding en doeltreffende respons te garanderen in geval van een incident of een ongeval.

Incidenten op Belgisch grondgebied in 2017

Op het vlak van de nucleaire veiligheid

De INES-schaal (International Nuclear Event Scale) is een communicatie-instrument dat bedoeld is om de perceptie bij een niet-gespecialiseerd publiek te vereenvoudigen met betrekking tot de ernst van een abnormale gebeurtenis met ioniserende straling.

Deze schaal vormt dus geen evaluatie-instrument voor de veiligheid van de kerninstallaties en mag in geen geval worden gebruikt om de veiligheid van installaties in het land of internationaal met elkaar te vergelijken.

Elk incident of ongeval met bronnen van ioniserende straling dat mogelijk impact kan hebben op de veiligheid van de mens en het milieu, kan worden gerangschikt op de INES-schaal, met niveaus die variëren van 1 (anomalie) tot 7 (ernstig ongeval).

Lijst INES gebeurtenissen 2017

Titel voorval Datum Link naar website
1 Incident in de kerncentrale van Doel 4 geklasseerd op INES-niveau 0 10/01/2017

 

https://fanc.fgov.be/nl/content/incident-de-kerncentrale-van-doel-4-geklasseerd-op-ines-niveau-0

 

2 Incident in industriële inrichting ingedeeld op INES-niveau 1 24/01/2017

 

https://fanc.fgov.be/nl/content/incident-industriele-inrichting-ingedeeld-op-ines-niveau-1

 

3 Incident in Belgoprocess ingedeeld op INES-niveau 1 20/02/2017

 

https://fanc.fgov.be/nl/content/incident-belgoprocess-ingedeeld-op-ines-niveau-1

 

4 Incident bij NTP Europe ingedeeld op INES-niveau 1 17/02/2017

 

https://fanc.fgov.be/nl/content/incident-bij-ntp-europe-ingedeeld-op-ines-niveau-1

 

5 Incident bij IBA geklasseerd op INES-niveau 1 06/03/2017

 

https://fanc.fgov.be/nl/content/incident-bij-iba-geklasseerd-op-ines-niveau-1

 

6 Incident bij SCK•CEN ingedeeld op INES-niveau 1 12/05/2017

 

https://fanc.fgov.be/nl/content/incident-bij-sckcen-ingedeeld-op-ines-niveau-1-0

 

7 Incident bij SCK•CEN ingedeeld op INES-niveau 1 28/05/2017

 

https://fanc.fgov.be/nl/content/incident-bij-sckcen-ingedeeld-op-ines-niveau-1

 

8 Incident met transport van radioactief materiaal ingedeeld op INES-niveau 2 25/07/2017

 

https://fanc.fgov.be/nl/content/incident-met-transport-van-radioactief-materiaal-ingedeeld-op-ines-niveau-2

 

Incident met transport van radioactief materiaal ingedeeld op INES-niveau 2: update

 

25/07/2017

 

https://fanc.fgov.be/nl/content/incident-met-transport-van-radioactief-materiaal-ingedeeld-op-ines-niveau-2-update

 

9 Incident op Doel 3 ingedeeld op INES-niveau 1 20/10/2017 https://fanc.fgov.be/nl/nieuws/incident-op-doel-3-ingedeeld-op-ines-niveau-1

 

 

Heropstart van Tihange 1

In mei 2017 gaf het FANC de toestemming om reactor 1 van de kerncentrale in Tihange opnieuw op te starten. De reactor lag stil sinds 7 september 2016, nadat tijdens werken het bijgebouw met nucleaire veiligheidsuitrusting beschadigd raakte. Uitbater ENGIE Electrabel moest aantonen dat het de veilige uitbating van Tihange 1 kon garanderen en voerde hiervoor de nodige werken uit.

In het kader van de langetermijnuitbating van Tihange 1 tot 1 oktober 2025, voerde de exploitant verbeteringswerken uit aan de centrale. Tijdens deze werken raakte het bijgebouw met nucleaire veiligheidsuitrusting (met onder meer de hulppompen) beschadigd, waardoor de reactor automatisch werd stilgelegd. De hulppompen moeten immers ten allen tijde beschikbaar zijn. Dit incident in Tihange 1 had geen enkele impact op de gezondheid van de werknemers, de bevolking of op het leefmilieu.

Na het incident voerde ENGIE Electrabel herstellingswerken uit aan het beschadigde gebouw en aan de apparatuur die er opgeslagen ligt. Sinds september 2016 hielden het FANC, zijn technisch filiaal Bel V en ENGIE Electrabel regelmatig opvolgingsvergaderingen om de resultaten van de inspecties en analyses van deze werken te bespreken. De veiligheidsautoriteiten hadden nog bijkomende vragen over de stabiliteit en de seismische weerstand van het gebouw. Zij eisten van de exploitant eerst duidelijke antwoorden die aantonen dat de veiligheid gegarandeerd is, alvorens toestemming te geven voor de heropstart van Tihange 1.

Naast de herstellingswerken, onderzocht ENGIE Electrabel ook de oorzaak van dit incident. De oorzakenanalyse toonde aan dat de samenstelling en de eigenschappen van de grondlaag onder het gebouw niet overeenkwamen met de verwachtingen. In eerste instantie, verstevigde ENGIE Electrabel de grondlaag onder de betonplaat die tijdens het incident omhoog was gekomen. Na de analyse van ENGIE Electrabel en de evaluatie van de veiligheidsautoriteiten van de impact van deze non-conformiteit op de seismische weerstand van dit gebouw, werd ENGIE Electrabel gevraagd om ook de grondlagen onder de fundering van dit gebouw te verstevigen, vooraleer een heropstart van de reactor te overwegen. ENGIE Electrabel rondde deze verstevigingswerken van de grondlagen eind april af. De analyse van de resultaten, die in de eerste helft van mei werden uitgevoerd, overtuigden het FANC van de structurele stevigheid van het gebouw in het geval van een aardbeving.

Tegelijk werden ook andere gebouwen van Tihange 1 geïnspecteerd. De inspecties en analyses van de grondlaag toonden aan dat er geen verstevigingswerken nodig zijn voor deze andere gebouwen.

Na uitgebreide studies en zorgvuldige analyses, zag het FANC geen elementen meer die een veilige heropstart van Tihange 1 in de weg staan.

 

Doel 3 :  verlengde stilstand als gevolg van betondegradatie in bunker

Tijdens de geplande stop begin oktober 2017 van Doel 3 voor het jaarlijkse onderhoud van de centrale werd tijdens een inspectie in de bunker van Doel 3 een betondegradatie vastgesteld. Deze bunker huisvest de zogenaamde noodsystemen, dit zijn de 2de niveau systemen zoals noodpompen en bunkerdieselgeneratoren.

De werking van deze noodsystemen moet ten allen tijde gegarandeerd zijn, waarbij het gebouw bij alle mogelijke gebeurtenissen weerstand moet kunnen bieden. Met de vastgestelde betondegradatie kan dit niet steeds aangetoond worden, met als gevolg een verhoogd risico bij een extern ongeval. Het beton word momenteel gerepareerd, waarbij Electrabel beslist heeft om bijkomende verstevigingswerken uit te voeren aan het dak van de bunker.

Deze werken worden door het FANC en Bel V opgevolgd en moeten afgerond zijn voor de heropstart van Doel 3.

Deze gebeurtenis had echter geen enkele invloed op  de gezondheid van de medewerkers, omwonenden en omgeving noch op de werking van de installaties.

Na analyse werd deze gebeurtenis ingedeeld als INES-1.

Vervoer van radioactieve materialen

Het FANC heeft sinds 2012 geleidelijk een aangiftesysteem ontwikkeld en ingevoerd en nodigt alle betrokken professionals uit om hiermee, op vrijwillige basis, aangifte te doen van elke significante gebeurtenis of elke vaststelling tijdens een vervoer van gevaarlijke stoffen van klasse 7. Het kan gaan om een anomalie, een non-conformiteit, een incident of een ongeval dat bijzondere aandacht vraagt vanuit het oogpunt van de nucleaire veiligheid en de stralingsbescherming van de mens en het milieu.

De doelstellingen van dit systeem zijn velerlei. Door preventieve maatregelen toe te passen wil het FANC voorkomen dat een gebeurtenis die zich reeds heeft voorgedaan, zich opnieuw voordoet. Verder moeten corrigerende maatregelen een verslechtering van dit soort gebeurtenissen vermijden. Tot slot levert een dergelijk aangiftesysteem ervaringsmateriaal op en bevordert het de goede praktijken in de sector.

In 2017 werden 99 gebeurtenissen gemeld bij het FANC.

 

 

Verdeling van de 99 gebeurtenissen op het vlak van vervoer, gemeld aan het FANC in 2017 [1]

[1] Sommige voorvallen werden in meerdere categorieën opgenomen.

 

Incidenten in medische sector

In 2017 werden in totaal 12 incidenten gemeld aan het FANC die zich voorgedaan hebben in de medische sector op het vlak van de stralingsbescherming. Dergelijke meldingen moeten gezien worden binnen een optiek van preventie en ervaringsuitwisseling, en niet met het doel personen of instellingen te sanctioneren. Na dergelijke melding zal het Agentschap eventueel suggesties doen die kunnen helpen bij de verdere behandeling en mogelijks worden er ook bijkomende vragen gesteld om eventuele ‘lessons learned’ te identificeren. Het FANC bevordert de uitwisseling van informatie over de oorzaken en gevolgen van incidenten in de medische sector, opdat heel de sector zou kunnen profiteren van de ervaringen die lokaal worden opgedaan in een medische dienst en opdat deze incidenten zich niet zouden herhalen in andere diensten.

Bij vijf incidenten ging het telkens om radiotherapiebehandelingen waarbij patiënten verkeerd gepositioneerd werden op het bestralingstoestel en dus foutief bestraald werden.

Een ander incident in de radiotherapie betrof de vaststelling van de aanwezigheid van radioactief jood in de gecollecteerde urine van een patiënt behandeld met radioactieve zaadjes. Tot op vandaag blijft de oorzaak van de contaminatie van de urine bij deze patiënt een raadsel. De meest waarschijnlijke oorzaak is een beschadiging van het omhulsel van één van de geïmplanteerde zaadjes.

Eén melding betrof een incident waarbij een patiënte met een ongekende zwangerschap verschillende medische blootstellingen onderging, waaronder onder andere een radiotherapeutische behandeling van een borstcarcinoom, een abdominale CT-scan en een botscintigrafie. De dosis aan het ongeboren kind werd geschat op 101 mGy. Embryo’s en foetussen zijn echter bijzonder stralingsgevoelig.  Door de veelvuldige celdelingen en complexe ontwikkelingsmechanismen, kan een prenatale blootstelling aan ioniserende straling gezondheidseffecten veroorzaken zoals miskramen, aangeboren afwijkingen, een aantasting van de hersenfuncties en de inductie van kanker. Het risico is afhankelijk van verschillende factoren: het type onderzoek of behandeling, de stralingsdosis en de fase van de zwangerschap. Om het risico voor het kind te kunnen beoordelen, is het dus belangrijk om te weten op welk ogenblik van de zwangerschap de blootstelling plaatsvindt en welke dosis het ongeboren kind daarbij oploopt.

Ook twee andere incidenten gemeld aan het FANC in 2017 betroffen de accidentele blootstelling van het ongeboren kind, ditmaal bij patiënten met een nog ongekende zwangerschap op het moment dat ze een CT-scan ondergingen. Een accidentele blootstelling van een embryo of foetus, d.i. bij een ongekende zwangerschap, moet gemeld worden wanneer de dosis voor het ongeboren kind hoger is dan de publiekslimiet van 1 mSv/jaar.

Een ander incident deed zich voor in de nucleaire geneeskunde. Hierbij werden 10 patiënten die een botscintigrafie met behulp van een 99mTc gemerkte speurstof dienden te ondergaan, geïnjecteerd met   [99mTc]-natriumpertechnetaatoplossing in plaats van met de gemerkte speurstof. Hierdoor konden geen correcte botscintigrafiebeelden gemaakt worden en dienden deze patiënten een tweede injectie met een radioactieve oplossing te krijgen.

Eén incident deed zich voor bij een cardiale interventionele procedure, namelijk bij het plaatsen van een stent. Tijdens deze procedure wordt een fluoroscopietoestel gebruikt. De procedure was bijzonder delicaat en duurde in het totaal 9 uur. De patiënt werd gedurende 4 uur en 47 min blootgesteld aan ioniserende straling. De maximale huiddosis voor de patiëntdosis werd geschat op 42 Gy, hetgeen een niet te verwaarlozen mogelijkheid inhoudt op deterministische huideffecten, zoals roodheid, verbranding van de huid, (tijdelijke) ontharing of op lange termijn kanker.

Een laatste incident werd samen met het Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten (FAGG) opgevolgd in het kader van de ‘materiovigilantie’. Dat is de studie en opvolging van incidenten die het gevolg kunnen zijn van het gebruik van medische hulpmiddelen. Hierdoor kunnen gevaarlijke hulpmiddelen uit de handel genomen worden en de gebreken van de medische hulpmiddelen opgespoord en verholpen worden met het oog op een verbetering van het kwaliteitsniveau van de hulpmiddelen en de veiligheid van de patiënten en de gebruikers.

In de loop van 2017 werden ruim 100 gevallen van zogeheten “materiovigilantie” genoteerd. Het gaat om meldingen door een fabrikant of gebruiker van defecten gedetecteerd in de hardware of software van toestellen die gebruikt worden in het kader van radiotherapie, radiologie of nucleaire geneeskunde. Het merendeel van deze meldingen aan het FANC gebeurt via het FAGG.

Aantal ontvangen materiovigilanties per domein:

WILT U MEER WETEN?

Federaal Agentschap voor Nucleaire Controle
Ravensteinstraat 36, 1000 Brussel - België
T: +32 (0)2 289 21 11 - F: +32 (0)2 289 21 12

WILT U MEER WETEN?

Federaal Agentschap voor Nucleaire Controle Ravensteinstraat 36, 1000 Brussel - België
T: +32 (0)2 289 21 11 - F: +32 (0)2 289 21 12

Copyright 2017

made with passion @comfi

Copyright 2017

made with passion @comfi